法人企業向け コンテナ回収依頼フォーム

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※ ご入力いただきました内容を折り返しの電話にてご確認させていただく場合がございます。

※ 現場地図をFAX頂ける場合は下記の番号へお願い致します。

FAX（0824）- 63 - 6911

ご依頼者様情報の入力

会社名 必須

例） 三次衛生工業社
ご担当者様名 必須

例） 三次 太郎
電話番号 必須

※ 日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。工事日の調整等でご連絡させていただきます。

例） 090XXXXYYYY
ご依頼者様 メールアドレス 必須

※ 入力いただいたメールアドレス宛に、今後の流れおよび受付内容を記載したメールをお送りします。

例） tarou@example.com
会社住所 郵便番号 必須

例） 7280000
会社住所（町名まで） 必須

例） 広島県三次市四拾貫町
会社住所（番地） 必須

例） 48-2
会社住所（建物名・部屋番号） 任意

例） 本社ビル

作業場所情報の入力

作業希望日 必須

※ お申込み件数が多い場合は、翌営業日の作業になる場合があります。

カレンダーから作業希望日をご選択下さい。

本日は 2023年 （令和5年） 4月1日 です。

ご予約は当月から翌々月までの間でご希望いただけます。
現場名 必須

例） リサイクルステーション
現場住所 郵便番号 必須

例） 7280023
現場住所 必須

例） 広島県三次市東酒屋町
現場住所（番地） 必須

例） 1394-1
現場住所（建物名・部屋番号） 任意

例） 本社ビル
コンテナ・個数・作業内容 必須

コンテナを選択し、ご希望の作業内容に必要な個数をご入力下さい。

※設置の場合、コンテナの在庫が不足する場合は折り返し連絡を差し上げます。

基

例） 1

基

例） 1

基

例） 1

※設置の場合、コンテナの在庫が不足する場合は折り返し連絡を差し上げます。

基

例） 1

基

例） 1

基

例） 1

※設置の場合、コンテナの在庫が不足する場合は折り返し連絡を差し上げます。

基

例） 1

基

例） 1

基

例） 1

※設置の場合、コンテナの在庫が不足する場合は折り返し連絡を差し上げます。

基

例） 1

基

例） 1

基

例） 1

※設置の場合、コンテナの在庫が不足する場合は折り返し連絡を差し上げます。

袋

例） 1

袋

例） 1

袋

例） 1

※設置の場合、コンテナの在庫が不足する場合は折り返し連絡を差し上げます。

基

例） 1

基

例） 1

基

例） 1
現場へ入れる車両の大きさ 任意
ゴミの内容 任意

※ こちらの項目はコンテナ以外で積込みが必要な場合のみ記入して下さい。

例） コンクリートがら
ご連絡事項 任意

例） 到着されましたら三次太郎へご連絡ください。

当社の個人情報の取扱規程について同意される方のみ送信できます。

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本社　〒728-0016 広島県三次市四拾貫町48-2

TEL（0824）63-4453
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